Diagnózis

A hatályos Egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. tv. 204§) szerint valamennyi szövet, szerv vagy szervrészlet esetén szövettani vizsgálatot kell végezni. A vizsgálatot a patológiai laboratórium végzi, mely minden kórházban, egyetemen és országos intézetben működik. Vannak magánlaboratóriumok is.

A patológiai laboratóriumokban speciális személyzet dolgozik. Patológus szakorvosok, szakorvos jelöltek, rezidensek, biológusok mellett magasan képzett szövettani-, immunhisztokémiai szakasszisztensek, citológus előszűrő asszisztensek, okleveles boncmesterek, adminisztratív munkatársak, logisztikai segítők végzik napi rutin szerint feladataikat.

A patológus az orvosi egyetem elvégzését követően 5 év után szakvizsgát tesz szövettanból és kórbonctanból. Kiegészítő szakvizsga a citopatológia és a molekuláris genetikai diagnosztika. A patológus az onkoteam meghatározó tagja.

A szövettani mintát a klinikus orvos veszi le, majd ezt a szövetdarabot előírás szerint a patológiai laboratóriumba küldi, ahol ezt feldolgozzák. A szövettani vizsgálat speciális tudást igényel, sok évi gyakorlás és tapasztalat szükséges hozzá. A szakmai előírásokat minden laboratórium egységesen alkalmazza. 

Miért kap fontos szerepet a patológia és a patológus az emlőrákban?

Az emlőrák diagnosztikájában és kezelésében a patológus kiemelkedően fontos szerepet játszik a következő okok miatt:

1. Diagnózis felállítása: Az emlődaganatok mintáinak (biopsziák) mikroszkópos vizsgálatával a patológus meghatározza a daganat típusát, stádiumát és esetleges terjedését.
2. Prognózis meghatározása: A patológus megvizsgálja a daganat szövettani jellemzőit, amelyek segítenek megjósolni a betegség kimenetelét és a megfelelő kezelés kiválasztását.
3. Terápiás döntéshozatal támogatása: A patológus információkat szolgáltat a daganat hormonreceptor státuszáról és HER2 státuszáról, amelyek alapvetőek a célzott terápiák kiválasztásában.
4. Utókövetés és ellenőrzés: A patológiai vizsgálatok segítenek az esetleges kiújulások felismerésében és az elért terápiás eredmények értékelésében.

A szövettani minták feldolgozása, a patológus feladatai, a patológiai lelet

Rosszindulatú daganat esetében az onkoteam megbeszélésen születik döntés a további kezelésről, amelyen a patológus is részt vesz. A javasolt kezelés többféle lehet, amelynek eldöntéséhez nagyban hozzájárul a patológiai lelet.  

Az emlődaganatok nagyon sokszínűek. Számos szövettani típust ismerünk, és prognózis szempontjából egy-egy szövettani típuson belül is további jelentős eltérések lehetnek az egyes esetek között. A leggyakoribb szövettani típus az ún. „nem speciális típusú – NST” emlőrák, amely az összes eset kb. 75%-a. A második leggyakoribb szövettani típus az invazív lobuláris karcinóma, amely nemcsak szöveti képében, de viselkedésében is jelentősen eltér az NST karcinómáktól.
Az invazív karcinómák ritkább típusai közül az ún. tubuláris-, kribriform- és mucinózus karcinóma jó prognózisú betegség, míg a pl. a metaplasztikus emlőrák kedvezőtlenebb  prognózissal bír.

 

Minden egyes emlőrák esetében alapvetően fontos annak meghatározása, hogy a daganatsejtek tartalmaznak-e ösztrogén- és progeszteron receptorokat, valamint, hogy a sejtek felszínén ki lehet-e mutatni a HER2 növekedési faktor receptor túltermelődését. Emellett a napi gyakorlatban a daganatsejtek proliferációs (szaporodási) aktivitását is meghatározzák a Ki67 nevű fehérje kimutatásával. Ezeket az alapvetően fontos tulajdonságokat ún. immunhisztokémiai reakciók segítségével állapítjuk meg, és a reakciók eredménye alapján a daganatokat három fő kategóriába soroljuk: hormonreceptor pozitív (luminális – ezen belül megkülönböztetünk A és B típusokat a HER2 státusz és/vagy a proliferációs aktivitás mértéke alapján), HER2 pozitív és végül tripla negatív (sem hormonreceptorok, sem HER2 pozitivitás nem mutatható ki).
További immunhisztokémiai reakciók is szükségesek lehetnek pl. a szövettani típus eldöntésére: a leggyakoribb eldöntendő kérdés az, hogy a daganat NST karcinóma vagy invazív lobuláris karcinóma. Felmerülhet kérdésként az is, hogy a daganatrészlet, ami a biopsziás mintába került, biztosan invazív-e. Ilyen esetekben egy speciális sejttípus, az ún. mioepiteliális sejtek kimutatására alkalmas immunhisztokémiai reakciót végeznek, amelynek eredménye eldöntheti ezt a kérdést.
 

A biopsziák értékelésekor a daganat differenciáltságát (grade), esetleges (nyirok)ér invázió jelenlétét, a daganat alapállományában megfigyelhető immunsejtek mennyiségét, társuló in situ karcinóma (ld. alább) jelenlétét is leírják a leletben. A core biopsziás minták diagnózisát B kódokkal látják el, amely rosszindulatú, invazív daganatok esetében B5b. Amennyiben rosszindulatú daganat alapos gyanúja merül fel, de valamilyen oknál fogva teljes biztonsággal nem lehet felállítani a diagnózist, a kód B4 – ilyen esetekben a radiológussal együtt kell dönteni arról, hogy szükséges-e újabb biopszia. Radiológiai vizsgálattal rosszindulatúnak vélt elváltozások core biopsziás mintájából kapott B1 kódolású lelet nem elfogadható, mindenképpen szükséges a mintavétel ismétlése. A B3 kóddal ellátott leletek esetében leggyakrabban a képalkotó vizsgálatokkal észlelt elváltozás műtéti (vagy bizonyos esetekben vákuum asszisztált eszközzel történő) eltávolítása szükséges.

Az elsődleges patológiai értékelés mindig a kivizsgálás során nyert szövettani mintából történik a diagnózis felállításához. Ugyanakkor patológiai vizsgálatra sor kerül a daganat műtéti eltávolítása után is, hiszen így határozható meg még pontosabban, milyen további kezelés(ek) szükséges(ek). 

A rosszindulatú emlődaganatok műtéti ellátásához a hónalji nyirokcsomó műtét is hozzátartozik ill. hozzátartozhat. Ez a korai daganatok esetében az őrszemnyirokcsomó (vagy nyirokcsomók) eltávolítását jelenti, klinikailag a műtét előtt igazolt hónalji nyirokcsomó áttét(ek) esetén a hónalji nyirokcsomók teljes eltávolítását végzik. Ezeket a mintákat is minden esetben a patológus dolgozza fel. 

A rosszindulatú emlődaganatok műtéti mintáinak patológiai feldolgozása nagy körültekintést és sok időt igényel. A minták a részletes feldolgozást megelőzően legalább 24 óráig formalinban fixálódnak.
A sebész által megadott jelölések szerint a kimetszett emlőállomány felszíneit különböző festékekkel kell megjelölni, amelyek segítségével később a mikroszkópos vizsgálat során pontosan meg lehet állapítani a daganat és a sebészi kimetszési felszínek viszonyát. A felszínek festése után történik a szeletelés, majd a szabad szemmel látható elváltozás nagyságának és a felszínektől való távolságának mérése, és a reprezentatív minták kivágása a szeletekből. Ezek a minták kerülnek további feldolgozásra. Ez több lépésből áll: speciális automatákban a szövetminták fokozatos víztelenítése, majd paraffinba ágyazása történik. A paraffinnal átitatott szövetmintákat szakképzett asszisztensek helyezik megfelelő méretű kiöntőformákba, amelyeket folyékony paraffinnal töltenek fel. A paraffin megszilárdulása után lehet elkészíteni a 3-4 ezredmilliméter vékonyságú metszeteket, amelyekből a paraffint ki kell vonni és rehidrálni kell ahhoz, hogy a mikroszkópos vizsgálat számára alkalmas festékkel (hematoxilin-eozin) meg lehessen őket festeni. A metszést képzett szövettani asszisztensek végzik ún. mikrotomokkal, a metszetek festésében automata gépek vannak segítségükre.
 

A mikroszkópos vizsgálat során megállapítják a szövettani típust és a differenciáltságot (grade). A daganat grádusa azt mutatja, hogy mennyire várható agresszív viselkedés tőle. Ha a daganatsejtek csak kicsit különböznek a normális emlőszövettől, lassan osztódnak, akkor egy lassabb lefolyású betegséget várhatunk, ezt G1 jelöléssel látják el. Ha gyorsan osztódnak a daganatsejtek, és nagyban különböznek az emlőszövet egészséges sejtjeitől, akkor rosszabb prognózissal kell számolni, ezt a G3 jelölés mutatja. A daganatok jelentős része ugyanakkor egyik csoportba sem sorolható, mert átmeneti tulajdonságokat mutatnak, ezek a G2 csoportba tartoznak.

Ezeken kívül elvégzik a szükséges immunhisztokémiai reakciókat, amelyek segítségével be tudják sorolni a három nagy csoport valamelyikébe az adott daganatot. Megadják a mikroszkópos méretét és a sebészi kimetszési szélektől való távolságát, esetleges többgócúságot és számos egyéb, a daganatra/daganatsejtekre jellemző tulajdonságot.
Minden, amit egy adott daganatról a leletben rögzítenek, támpontot ad a betegség további kezelési tervének meghatározásához. Éppen ezért ma már elvárás, hogy standard leletek készüljenek, amelyek kötelező adattartalmát – az újabb evidenciákat figyelembe véve - rendszeresen  felülvizsgált szakmai ajánlások határozzák meg.

Bizonyos esetekben a kezelési stratégia eldöntéséhez további kiegészítő molekuláris vizsgálatra is szükség van, amelyhez a patológusok a daganat legreprezentatívabb blokkját használják, vagy küldik el a vizsgálatot végző centrumba.

Az utóbbi években alkalmazott neoadjuváns terápiák bevezetésével az onkológiai kezelést követően végzett műtétekből származó minták patológiai feldolgozására és vizsgálatára külön protokoll született. Ezekben az esetekben mind a makroszkópos, mind a mikroszkópos vizsgálat összetettebb feladat, hosszabb időt vehet (és általában vesz) igénybe.

Akár a biopsziás minta, akár a műtéti anyag  patológiai leletének elkészülte után a paraffinos blokkok és a belőlük készült metszetek archívumba kerülnek, és a jelenlegi gyakorlat szerint évtizedekig megőrizzük őket. Ma már arra is lehetőség van, hogy a metszeteket digitális (szkennelt) formában tárolják. Amennyiben a tumormintából később újabb vizsgálat elvégzése válik szükségessé, erre a megőrzött paraffinos blokkokból lehetőség van.

Stádiumok

Az emlőrák stádiuma az ún. TNM-osztályozás szerint kerül meghatározásra. A három betűből a T a primer tumor méretét, elhelyezkedését, környező struktúrákhoz való viszonyát adja meg. 

T0: nem mutatható ki daganat

Tis: In situ daganat, vagyis nem invazív

T1: a daganat mérete kisebb, mint 2 cm

T2: a daganat mérete 2 és 5 cm között van

T3: a daganat nagyobb mint 5 cm

T4: a daganat beszűri a mellkasfalat vagy a bőrt. A gyulladásos emlőrák is ebbe a csoportba sorolható.

Az N azt mutatja, hogy mennyire érintettek a nyirokutak és a nyirokcsomók.

N0: nincs tapintható nyirokcsomó

N1: a daganat oldalán a hónaljban 1-3 elmozdítható nyirokcsomó vagy a szegycsont mellett az ún. emlőartéria (arteria mammaria) nyirokcsomó van jelen

N2: a daganat oldalán a hónaljban 4-9 nyirokcsomó és/vagy az emlőartéria mellett nyirokcsomó van jelen

N3: 10 vagy több nyirokcsomó van az érintett oldali hónaljban, az emlőartéria láncában vagy a kulcscsont alatti és feletti területen.

Attól függően, hogy a daganat az emlő mely részén alakul ki, a daganatsejtek a legközelebbi nyirokutak felé fognak elindulni. A daganatsejtek terjedését a nyirokcsomók lassítják, így a daganattól indulva egymást követő sorrendben válnak érintetté. A daganathoz legközelebb lévő nyirokcsomót sentinel vagy őrszem nyirokcsomónak hívjuk. Amennyiben ez a nyirokcsomó nem érintett, akkor nagy valószínűséggel a távolabbiak sem lesznek azok.

Az M pedig a daganat okozta áttéteket jelöli.

M0: nincs kimutatható áttét

M1: van kimutatható áttét

Az emlődaganatok nem csak a nyirokutakon, hanem a véren keresztül is képesek áttétet képezni bármely szervben, leggyakrabban a csontrendszerben, a májban és/vagy a tüdőben.

Ezek alapján:

0.stádium: Tis - N0 - M0

I.stádium: T1 - N0 - M0

II.A stádium: T0 - N1 - M0 

                       T1 - N1 - M0

                       T2 - N0 - M0

II.B stádium: T2 - N1 - M0

                       T3 - N0 - M0

III.A stádium: T0 - N2 - M0

                        T1 - N2 - M0

                        T2 - N2 - M0

                        T3 - N1/N2 - M0

III.B stádium: T4 - N0/N1/N2 - M0

III.C stádium: bármely T - N3 - M0

IV.stádium: bármely T - bármely N - M1

Az eredmények között találkozhatsz az úgynevezett Nottingham Prognosztikai Index (NPI) kifejezéssel is. Ez egy olyan mutató, ami az eddigi vizsgálati eredményeidnek az összevetése alapján meghatározza a betegséged prognózisát, azaz, hogy milyenek a kilátásaid a daganat mérete, elhelyezkedése, kezelhetősége és a nyirokcsomó-érintettség alapján. A legjobb érték az, amelyik 2,0 és 2,4 között van, 5,4 feletti érték esetén nagyobb a kiújulás valószínűsége. Fontos megjegyezni, hogy ezek az indexek és számításuk statisztikán alapulnak, és figyelembe kell venni, hogy mindenkinél egyénileg eltérően is alakulhat a betegség lefolyása.

Onkoteam

Az emlőrák kezelése ma már nagyon sokrétű, a sebészi terápián kívül számos lehetőség áll még rendelkezésre a gyógyításhoz. A fizikális státusz, a szövettani diagnózis, a képalkotó vizsgálatok, illetve a társbetegségek felmérésének eredményeit valamint a vizsgálatokból megállapított stádiumot az ún. onkoteam értékeli. Ez egy többtagú bizottság, amelyben olyan szakemberek vannak jelen, akik a saját szakterületüket képviselik. Együtt eldöntik, milyen terápiás javaslatot tesznek: például, hogy javasolnak-e műtétet, ha igen, milyen típusút, hogy szükségesnek látják-e a műtét előtt vagy műtét után a gyógyszeres terápiát, vagy hogy ajánlanak-e kiegészítő kezelésként sugárterápiát. A bizottsági értékelő munkában részt vesz az emlődaganatok területén jártas radiológus, sebész, patológus, onkológus és sugárterápiás orvos is. Részt vehet még a munkában pszichiáter, pszichológus rehabilitációs szakember, plasztikai sebész, gyógytornász és szükség esetén más terület szakértője is. 

Legtöbbször a megbeszélésen részt vesz az érintett is. A döntést mindig a beteggel egyetértésben hozzák meg. Fontos megjegyezni, hogy bármilyen kezelés megkezdéséhez (legyen az sebészi, vagy gyógyszeres) onkoteam döntés szükséges.

Amennyiben nem veszel részt az onkoteam ülésen valamilyen okból kifolyólag, akkor az eredményről, vagyis a bizottság döntéséről egy adminisztrátor fog értesíteni, elmondja a szükséges következő lépéseket, és vele tudsz egyeztetni egy időpontot, amikor az orvosoddal megbeszélheted a döntés és a rád váró kezelés(ek) részleteit.

A javaslatot a beteg elfogadhatja, vagy el is utasíthatja.

Az, hogy a terápiás javaslat nem egy ember (a sebész, onkológus vagy sugárterapeuta) döntése, hanem egy többtagú bizottságé, ahol nem ritkán alakulnak ki viták egy-egy nehezebb döntés esetén, megfelelő garanciát nyújt arra, hogy valóban átgondolt, a legjobb várható eredmény/elszenvedett mellékhatás arányú kezelés kerüljön kiválasztásra.

Természetesen jogod van a javaslattal kapcsolatban kérdéseket feltenni, hozzászólni, sőt, amennyiben nem értesz egyet a döntéssel, kérhetsz másodvéleményt más kórházból, más kezelőorvostól.